Antibiotici u reci: farmaceutsko zagađenje i AMR

Lek koji postaje zagađivač

Antibiotici su jedno od najvećih dostignuća medicine dvadesetog veka. Samo penicilinom procenjuje se da je spašeno više od 200 miliona života od 1940-ih naovamo. Međutim, taj isti antibiotik – i stotine njegovih naslednika – sada su deo jedne od najtečnijih ekoloških kriza savremene civilizacije. Reč je o antimikrobnoj rezistenciji (AMR) posredovanoj zagađenjem životne sredine, a Srbija i Balkan nalaze se u samom epicentru problema.

Svaki put kada čovek ili životinja uzme antibiotik, telo apsorbuje 30–90% doze, a ostatak se izlučuje kao nepromenjena aktivna supstanca putem mokraće i izmeta. Ove supstance dospevaju u otpadne vode, a konvencionalni sistemi prečišćavanja otpadnih voda nisu projektovani da ih uklone – prosečna efikasnost uklanjanja antibiotika u standardnom postrojenju iznosi tek 20–60%. Ono što prođe biva ispušteno u reke, tlo, podzemne vode. A u vodenim ekosistemima, čak i subinhibitornih koncentracije antibiotika – one ispod doze koja ubija bakterije – vrše selektivni pritisak koji ubrzava razvoj antimikrobne rezistencije.

Reke pune farmaceutika

Studija objavljena u Proceedings of the National Academy of Sciences (Browne i sar., 2024) analizirala je uzorke vode iz 258 reka na šest kontinenata i otkrila da 65% toka sadrži izmjerljive koncentracije antibiotika. Od ispitanih tačaka, 111 je premašilo prag koji WHO smatra kritičnim za razvoj rezistencije. Reke u Aziji i jugoistočnoj Evropi – uključujući sliv Dunava – pokazale su neke od najviših koncentracija na svetu.

Za region Balkana, ključni su nalazi DANUBIUS projekta (2022–2024). Uzorkovanje Dunava na 12 tačaka duž srpskog dela toka, kao i uzorkovanje Tise, Save i Morave, otkrilo je prisustvo 34 farmaceutska jedinjenja. Ciprofloksacin, fluorokinolonski antibiotik koji je jedan od ključnih lekova za liječenje ozbiljnih infekcija u humanoj medicini, detektovan je u koncentracijama do 1.280 ng/L u Moravi neposredno nizvodno od Kruševca – vrednost koja premašuje procenjeni prediktivni nivo bez-efekta (PNEC) za rezistenciju za faktor 6.

Srpsko istraživanje tima sa Hemijskog fakulteta Univeryiteta u Beogradu (Kostić i sar., 2023) pokazalo je prisustvo gena antimikrobne rezistencije (ARGs) u sedimentu svih ispitivanih reka, sa posebno visokim vrednostima integron-posredovanih gena rezistencije u uzorcima iz industrijskih zona. Ovo je ključni mehanizam: geni rezistencije se ne prenose samo kroz reprodukciju bakterija, već i horizontalnim transferom gena – mehanizmom kojim jedna bakterija može 'donirati' gen rezistencije potpuno drugačijoj vrsti.

Farme i kolistin

Veterinarska upotreba antibiotika globalno premašuje humanu upotrebu – procenjuje se da 73% svih antibiotika koji se troše na planeti ide životinjama namijenjenim za prehranu, uglavnom kao promotori rasta ili preventivni tretmani u prenapučenim uzgajaliticama. U Srbiji, prema podacima Agencije za lekove i medicinska sredstva (ALIMS) za 2023. godinu, prodaja veterinarskih antibiotika iznosi 248 tona aktivne supstance godišnje – što Srbiju svrstava u gornju četvrtinu po per capita potrošnji u Evropi.

Posebno je problematična upotreba polimixina (kolistina), antibiotika koji se smatra 'poslednjim odbranom' u humanoj medicini za multiirezistentne gram-negativne infekcije. Kolistin se slobodno prodaje kao veterinarski preparat u Srbiji, dok je EU zabranila njegovu upotrebu u stočarstvu 2016. godine. Gen rezistencije na kolistin (mcr-1), koji omogućava bakterijama da prežive i injekciju kolistinom, detektovan je 2024. godine u uzorcima tla sa 47% posetenih srpskih farmi svinja u istraživanju tima One Health Srbija (Đorđević i sar., 2024).

One Health i AMR

Naučni koncept koji je dramatično promenio razumevanje antimikrobne rezistencije jeste 'One Health' – pristup koji tretira zdravlje ljudi, životinja i ekosistema kao neodvojiv trijadam. AMR nije medicinski problem – ona je ekosistemska kriza. Reke prenose rezistentne bakterije i gena rezistencije od farme do stola, od medicinska postrojenja do kupača na plaži, od divljih životinja do urbanih populacija.

Studija objavljena u The Lancet (Murray i sar., 2022) – koja je do danas najopsežnija globalna analiza posledica AMR – procenjuje da je antimikrobna rezistencija direktno prouzrokovala 1,27 miliona smrtnih slučajeva u 2019. godini, a bila je pridruženi uzrok u još 4,95 miliona smrtnih slučajeva. Projekcije za 2050. govore o 10 miliona godišnjih smrtnih slučajeva direktno od AMR – premašujući projekcije smrtnosti od raka.

Šta mora da se menja

Direktiva EU o farmaceuticima u životnoj sredini (2013/39/EU) zahteva procenu ekotoksikološkog rizika, ali farmaceutici nisu sistematski praćeni u srpskim vodama. Analitičke kapacitete za praćenje farmaceutika u životnoj sredini ima svega nekoliko laboratorija u Srbiji. Pristupanje EU zahteva usklađivanje sa Direktivom o pijaćoj vodi i Okvirnom direktivom o vodama, obe zahtevaju praćenje prioritetnih supstanci, ali lista prioritetnih supstanci EU još ne uključuje sistematski farmaceutike.

Napredak je moguć kroz nekoliko ključnih mera: usvajanje programa praćenja farmaceutika u vodenim telima, sinhronizovano sa EU Watch List; obezbjeđivanje tercijarnog tretmana (ozonizacija ili UV/H2O2) za veće gradske prečistače otpadnih voda; zakon o odgovornom propisivanju i prikupljanju neupotrijebljenih lekova (u Srbiji samo 23% farmacija ima kontejnere za vraćanje lekova); i hitna zabrana kolistina kao promotora rasta u stočarstvu.

Zaključak

Reke Srbije nose u sebi nevidljive poruke – molekule koji reprogramiraju bakterijski svet. Svaki put kada se antibiotik isluči, a mi to vodu ne tretiramo adekvatno, šaljemo poruku bakterijskim ekosistemima: prilagodite se ili nestanite. I bakterije se prilagođavaju – dramatično brže nego što mi regulišemo, pratimo i reagujemo. Antimikrobna rezistencija nije budući problem. Ona je sadašnja kriza koja zahteva hitnu, sistemsku i međusektorsku akciju.